光市社会福祉協議会 相談受付フォーム くらしの困りごとや、支援についての相談を受け付けます。わかる範囲だけでかまいません。 送信後、担当者が内容を確認し、3営業日以内を目安にご連絡します。 入力フォーム Japan 相談をしたい方について 相談を受ける方の情報です。匿名希望の場合、氏名は空欄のままで送信できます。 相談者氏名任意 匿名希望の場合は、入力しないでください。 相談者カナ任意 仮マイページのパスコードに使います。入力する場合はカタカナで書いてください。 相談者郵便番号任意 郵便番号を入力すると、住所1が自動入力されます。 相談者住所1任意 相談者住所2任意 生年月日任意 仮マイページのパスコードに使います。わからない場合は初期値のままで送信できます。 1900 (明治33) 1901 (明治34) 1902 (明治35) 1903 (明治36) 1904 (明治37) 1905 (明治38) 1906 (明治39) 1907 (明治40) 1908 (明治41) 1909 (明治42) 1910 (明治43) 1911 (明治44) 1912 (明治45/大正元) 1913 (大正2) 1914 (大正3) 1915 (大正4) 1916 (大正5) 1917 (大正6) 1918 (大正7) 1919 (大正8) 1920 (大正9) 1921 (大正10) 1922 (大正11) 1923 (大正12) 1924 (大正13) 1925 (大正14) 1926 (大正15/昭和元) 1927 (昭和2) 1928 (昭和3) 1929 (昭和4) 1930 (昭和5) 1931 (昭和6) 1932 (昭和7) 1933 (昭和8) 1934 (昭和9) 1935 (昭和10) 1936 (昭和11) 1937 (昭和12) 1938 (昭和13) 1939 (昭和14) 1940 (昭和15) 1941 (昭和16) 1942 (昭和17) 1943 (昭和18) 1944 (昭和19) 1945 (昭和20) 1946 (昭和21) 1947 (昭和22) 1948 (昭和23) 1949 (昭和24) 1950 (昭和25) 1951 (昭和26) 1952 (昭和27) 1953 (昭和28) 1954 (昭和29) 1955 (昭和30) 1956 (昭和31) 1957 (昭和32) 1958 (昭和33) 1959 (昭和34) 1960 (昭和35) 1961 (昭和36) 1962 (昭和37) 1963 (昭和38) 1964 (昭和39) 1965 (昭和40) 1966 (昭和41) 1967 (昭和42) 1968 (昭和43) 1969 (昭和44) 1970 (昭和45) 1971 (昭和46) 1972 (昭和47) 1973 (昭和48) 1974 (昭和49) 1975 (昭和50) 1976 (昭和51) 1977 (昭和52) 1978 (昭和53) 1979 (昭和54) 1980 (昭和55) 1981 (昭和56) 1982 (昭和57) 1983 (昭和58) 1984 (昭和59) 1985 (昭和60) 1986 (昭和61) 1987 (昭和62) 1988 (昭和63) 1989 (昭和64/平成元) 1990 (平成2) 1991 (平成3) 1992 (平成4) 1993 (平成5) 1994 (平成6) 1995 (平成7) 1996 (平成8) 1997 (平成9) 1998 (平成10) 1999 (平成11) 2000 (平成12) 2001 (平成13) 2002 (平成14) 2003 (平成15) 2004 (平成16) 2005 (平成17) 2006 (平成18) 2007 (平成19) 2008 (平成20) 2009 (平成21) 2010 (平成22) 2011 (平成23) 2012 (平成24) 2013 (平成25) 2014 (平成26) 2015 (平成27) 2016 (平成28) 2017 (平成29) 2018 (平成30) 2019 (平成31/令和元) 2020 (令和2) 2021 (令和3) 2022 (令和4) 2023 (令和5) 2024 (令和6) 2025 (令和7) 2026 (令和8) 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別任意 男性 女性 回答しない 固定電話番号任意 - - 携帯電話番号任意 - - メールアドレス必須項目 受付後の自動返信メールを送ります。入力間違いがないか確認してください。 実際に相談を送られているあなたのことについて 本人以外の方が送る場合は、連絡を取りやすい方の情報を入力してください。 相談者との関係を選択してください必須項目 本人 本人以外 相談に来られる方のお名前 相談に来られる方の連絡先電話番号 - - 相談に来られる方のメールアドレス 相談に来られる方との関係 家族 その他 相談に来られる方との関係(フリーテキスト) ご連絡方法・時間帯について 3営業日以内にご連絡し調整させていただきます。 希望連絡手段任意 メール 電話 その他 連絡時間帯任意 午前中 午後 いつでも(平日 8:00~17:00) 連絡時間の希望など 例:午前10時ごろ、電話が難しいためメール希望 など ご相談内容について 近いものを選んでください。複数選択できます。 ご相談内容を選択してください 病気や健康、障害のこと 住まいについて 収入・生活費のこと 家賃やローンの支払いのこと 税金屋公共料金等の支払について 債務について 仕事探し、就職について 仕事上の不安やトラブル 地域との関係について 家族との関係について 子育てのこと 介護のこと ひきこもり・不登校 DV・虐待 食べるものがない ご相談されたいことや配慮を希望されることを具体的に書いてください 短い文章でも大丈夫です。困っていること、希望する連絡方法、面談時に配慮してほしいことなどを書いてください。 個人情報保護に関する誓約書への同意必須項目 内容を確認し、同意できる場合は「同意する」を選んでください。 個人情報に関する管理・取扱規程 光市生活自立相談支援センターでは、当機関における個人情報保護に関する取組方針および個人情報の取扱いに関する考え方として、個人情報に関する管理・取扱規程を制定します。 【取組方針】 当機関は、個人情報の適切な保護と利用を重要な社会的責任と認識し、相談業務、支援業務等、当機関が実施する業務を行うにあたっては、「個人情報の保護に関する法律」をはじめとする関係法令等に加えて、本規程を遵守し、ご相談者の個人情報の適切な保護と利用に努めます。 【個人情報の取得方法】 ご相談者の個人情報を業務上必要な範囲において、適正かつ適法な手段により取得します。 【利用目的】 ご相談者の個人情報を、当機関の業務遂行ならびに利用目的の達成に必要な範囲において取り扱うこととし、その範囲を超えて他の目的に利用することはありません。 ◎当機関の業務内容 相談支援業務 プランの策定・評価 ◎利用目的 相談支援業務を円滑に行うため 自治体に対して事業等利用申込を行うため 支援提供、関係機関・者との連絡・調整等自立支援に資するため 【個人情報の内容】 当機関では、以下の情報を個人情報として取り扱います。 氏名、性別、年齢、住所、電話番号、家族関係等個人の属性に関わる基本的情報 健康状態、疾病、障害、介護等健康に関する情報 就労・通学・通所状況に関する情報 収入、資産、債務等経済的状況 福祉制度利用状況 その他、生活歴や過去の経験、抱えている課題等、相談業務において知り得た情報 【第三者への提供の制限】 ご相談者(又は代理人)の同意をいただいている場合や法令等に基づく場合等を除き、原則としてご相談者の個人情報を第三者に対して提供いたしません。ただし、利用目的の達成に必要な範囲内において、関係機関・者等との間で共同利用する場合には、原則としてご相談者(又は代理人)の同意を得た上で、ご相談者の個人情報を関係機関・者等に対して提供することがあります。 また、例外として、個人情報保護法第23条第1項に従って、同意を得ずに関係機関・者等に対して情報提供する場合があります。 ◎同意の上で第三者に提供する場合 他機関・者との間で、支援の実施、各種事業等の利用申込やプラン策定に関する調整を行うため 他機関・者が実施する支援を受けるため プランが終了した後に関係機関との連携が必要な場合 各種福祉制度申込時に、当機関から自治体へ事前に本人が特定される形で相談する場合 病気・怪我等の際に医療機関につなぐ場合 ◎同意を得ずに第三者に提供する場合(個人情報保護法第23条第1項の定めによる) 法令に基づく場合 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき 【保存期間】 ご相談者の情報の保存は、利用申込日より開始します。保存期間は、支援終結日より5年間とします。その後は、適切な方法(溶解処理等)により廃棄します。 【安全管理措置】 ご相談者の個人情報を正確かつ最新の状態で保管・管理するよう努めるとともに、漏えい等を防止するため、合理的な安全管理措置を実施します。 【継続的改善】 情報技術の発展や社会的要請の変化等を踏まえて本規程を適宜見直し、ご相談者の個人情報の取扱いについて、継続的に改善に努めてまいります。 以上 同意する 同意しない